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醫(yī)保談判破例提前宣布了最受關(guān)注的新冠藥物談判結(jié)果：輝瑞的Paxlovid因?yàn)閮r(jià)格問題沒談成，阿茲夫定與清肺排毒顆粒談成了。1. 為什么關(guān)注Paxlovid的談判？三個(gè)里哪個(gè)有含金量，哪兩個(gè)是什么貨色大家心知肚明。在重癥高峰之際，整個(gè)醫(yī)保談判真正全民關(guān)注的也就是Paxlovid。甚至可以這么說，所有去談的藥，有絕對(duì)民意支持，希望能談成的，也就是Paxlovid。很多財(cái)經(jīng)口、醫(yī)藥口的記者都在蹲點(diǎn)醫(yī)保談判，比較遺憾好像沒有哪位想著做個(gè)民意調(diào)查，問問去參加的諸多藥企代表們，對(duì)Paxlovid談判是什么期待。如果做了這個(gè)調(diào)查，相信大部分會(huì)是希望這個(gè)藥能談成。剩下的包括幾個(gè)PD-1抗體，幾個(gè)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手之間，恐怕巴不得自己談成，別人談不成，老百姓更是估計(jì)誰是誰都不認(rèn)識(shí)，誰談得成談不成也不在意。為什么大家希望Paxlovid能談成？因?yàn)檫@它對(duì)新冠有明確的作用，而在疫情下我們又有顯著的需求。很多人可能對(duì)醫(yī)保談判有誤解，沒談成的藥不是說就進(jìn)不了國門，用不了。可是面對(duì)山呼海嘯的新冠感染，Paxlovid在國內(nèi)的供應(yīng)一直處于極為緊張甚至混亂的狀態(tài)。希望Paxlovid進(jìn)醫(yī)保，不僅是或者說不是想著這個(gè)藥能降價(jià)，而是希望進(jìn)了醫(yī)保之后，這個(gè)藥的供應(yīng)能夠得到保障，感染了之后符合條件——重癥風(fēng)險(xiǎn)高的人能及時(shí)用上。對(duì)，老百姓想的是有藥可用。這一點(diǎn)醫(yī)保應(yīng)該也心知肚明，所以說Paxlovid沒談成時(shí)順便又說了阿茲夫定和清肺排毒顆粒談成了，大概也是知道后兩個(gè)什么成色，又進(jìn)一步說涉及新冠還有600多個(gè)藥物在醫(yī)保名錄。但這就是偷換概念了。通過雙盲試驗(yàn)以及真實(shí)世界檢驗(yàn)，真正能針對(duì)新冠，降低重癥風(fēng)險(xiǎn)的，這些藥物里只有Paxlovid，把600多個(gè)藥加進(jìn)來，那是把各種退燒藥止咳藥都算上。這有意義嗎？難道和醫(yī)院里焦頭爛額的醫(yī)護(hù)人員說：不要慌，雖然沒有Paxlovid來降低感染的老百姓的重癥風(fēng)險(xiǎn)（因此會(huì)有更多人要住院），但退燒藥醫(yī)保會(huì)報(bào)銷？2. 面對(duì)公衛(wèi)危機(jī)，醫(yī)保去談就是錯(cuò)位因此，當(dāng)醫(yī)保拋出“價(jià)錢沒談攏”，而媒體紛紛揣測(cè)醫(yī)保底線多少，輝瑞只愿意降價(jià)多少時(shí)，我們?cè)缫哑x了Paxlovid未進(jìn)醫(yī)保的關(guān)鍵議題：如何保障國人能用上一個(gè)明確有效，又有切實(shí)需求的藥物。從這個(gè)角度出發(fā)，醫(yī)保約談Paxlovid本身就有不恰當(dāng)之處。失敗后，不少人開始注意到國外的Paxlovid采購價(jià)遠(yuǎn)高于之前中國的醫(yī)保采購價(jià)。醫(yī)保定價(jià)之前是2300人民幣一療程，最近據(jù)媒體報(bào)道下降到1890人民幣。而美國政府簽訂的合同是530美元一療程。歐洲以及日本澳大利亞等國的采購價(jià)也沒有與美國的價(jià)格偏離太多。實(shí)際上美國政府采購合同包括了一項(xiàng)發(fā)達(dá)國家價(jià)格保證條款，日本德國等6個(gè)發(fā)達(dá)國家如果采購價(jià)格低于美國，美國的合同會(huì)自動(dòng)更新為這個(gè)更低的價(jià)格。這些數(shù)據(jù)都是公開的，顯然輝瑞沒有要向中國多收錢。實(shí)際上跨國藥企的全球定價(jià)與各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人均收入掛鉤。只要是中國正式上市的藥品，在這樣一個(gè)定價(jià)體系內(nèi)必然比發(fā)達(dá)國家更便宜。但更為關(guān)鍵的問題是其它國家的采購價(jià)不是醫(yī)療保險(xiǎn)的協(xié)商價(jià)格，是政府在大流行背景下為公衛(wèi)危機(jī)所做的關(guān)鍵物資采購。這比價(jià)格比較更為關(guān)鍵，也是為什么我說醫(yī)保去磋商Paxlovid本身就不合適。公衛(wèi)危機(jī)有緊急性，而醫(yī)保作為一種醫(yī)療保險(xiǎn)，覆蓋的藥物要考慮長(zhǎng)期的供求。當(dāng)下中國處于疫情高峰期，Paxlovid的采購明顯是需要把著眼點(diǎn)放在公衛(wèi)危機(jī)上，此時(shí)按醫(yī)療保險(xiǎn)談，思路就很奇怪。或許也是為了滿足眼下新冠疫情的緊急狀態(tài)，醫(yī)保談判失敗后同時(shí)表態(tài)會(huì)繼續(xù)支付到3月31日。可這仍然回避了真正的關(guān)鍵問題：如何保證Paxlovid這個(gè)疫情暴發(fā)后降低重癥、死亡的關(guān)鍵物資的供應(yīng)。問題不是醫(yī)保愿意繼續(xù)付錢到什么時(shí)候，以及愿意付多少錢，而是到底手上有多少藥，打算買多少藥，讓多少人最后能用上藥，讓哪些人用上藥。這些問題難道該歸醫(yī)保或醫(yī)保集采管嗎？即便是疫情已經(jīng)進(jìn)入穩(wěn)定期的發(fā)達(dá)國家，Paxlovid轉(zhuǎn)向商業(yè)保險(xiǎn)的運(yùn)作都未開始，現(xiàn)下做醫(yī)保談判，本身是否是一種錯(cuò)位？3. 全球認(rèn)可Paxlovid價(jià)值的基礎(chǔ)僅僅是2022年前三個(gè)季度，Paxlovid的全球銷售額就達(dá)到了170億美元。顯然這個(gè)藥在全球獲得了價(jià)值認(rèn)同，也就是說全球很多個(gè)國家認(rèn)為值得付出那么高的金額，去買它。前文已經(jīng)說了，公開的各國政府采購價(jià)都比醫(yī)保采購價(jià)更高。討論P(yáng)axlovid賣得貴或便宜，不能光看標(biāo)價(jià)，而要看價(jià)值。否則你整天指著賣高檔牛排的質(zhì)問人家怎么一斤肉比一斤白菜貴，不是腦子有病嗎？非常現(xiàn)實(shí)的一點(diǎn)：Paxlovid是目前所有新冠抗病毒藥物中，有效性安全性總體最好，使用最為便捷的選擇。從有效性來看，Paxlovid在未接種疫苗的高危人群中可降低住院與死亡風(fēng)險(xiǎn)89%（三期臨床試驗(yàn)），接種過疫苗的高危人群，降低住院風(fēng)險(xiǎn)68%（以色列真實(shí)世界研究）。這個(gè)比剛進(jìn)入中國的默克口服藥高很多。一些分析說默克的口服藥進(jìn)來了，有競(jìng)爭(zhēng)了，醫(yī)保不用急著買Paxlovid。做這種分析的人，連藥物有效性的差異都不懂。從安全性看，Paxlovid不僅三期臨床試驗(yàn)招募超過兩千人，上市后全球用了的人大概在千萬級(jí)別。這是大量的安全性數(shù)據(jù)積累。有些人說某某在研的藥如何如何，都不說這在研的什么時(shí)候研究完不好說，以及研究出來啥樣難說，就算等那藥批了，背后的安全性數(shù)據(jù)是多少？藥物不良反應(yīng)中，不常見的定義是發(fā)生率在百分之一到千分之一，罕見是千分之一到萬分之一。按這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)在研的新冠抗病毒藥有幾個(gè)能明確罕見不良反應(yīng)，不常見的都未必能找全吧？VV116做的頭對(duì)頭試驗(yàn)里用了VV116的不到400人，這個(gè)數(shù)據(jù)量能說VV116安全性更好？便捷性上口服藥的優(yōu)勢(shì)更不必說。總結(jié)下來，Paxlovid是目前安全性數(shù)據(jù)積累最多，對(duì)高危人群來說也是感染后降低重癥風(fēng)險(xiǎn)最可靠的一個(gè)選擇。這也是這個(gè)藥獲得全球價(jià)值認(rèn)可的基礎(chǔ)，也是為什么那么多國家花大價(jià)錢買這個(gè)藥，沒有想著其它藥可能更便宜，不如用其它藥的原因。4. 問藥值多少錢，想想人值多少錢不過既然醫(yī)保已經(jīng)嘗試將Paxlovid納入，價(jià)錢自然是不能回避的話題。可與其猜醫(yī)保底線是多少，輝瑞報(bào)價(jià)是多少，我們更應(yīng)該想這樣一個(gè)問題：一個(gè)有效降低新冠重癥風(fēng)險(xiǎn)的藥物，價(jià)值到底是多少？而如今重癥高峰下討論P(yáng)axlovid應(yīng)該值多少錢，不如問一下一條命值多少錢。別覺得這是夸張，考慮藥物價(jià)格本來就應(yīng)該以此為出發(fā)點(diǎn)：使用該藥能獲得的健康收益的價(jià)值是多少？未接種疫苗的老人——中國還有不少，根據(jù)香港的數(shù)據(jù)，80歲以上，感染后病死率達(dá)到14%，用Paxlovid，估計(jì)得保守一些，降低80%病死風(fēng)險(xiǎn)。100個(gè)80歲以上未接種疫苗的老人感染，不用Paxlovid死亡14人，用了，死亡大概是3人，救下來的這11條人命，就是給這100個(gè)療程Paxlovid定價(jià)時(shí)可以參考的價(jià)值。同樣的，就算是打過疫苗的人，高危人群感染后仍然有住院風(fēng)險(xiǎn)。滅活疫苗有效性差一些，風(fēng)險(xiǎn)可能還高一點(diǎn)。如果用Paxlovid，把感染者的住院風(fēng)險(xiǎn)降低了六七成，這省下來的住院的錢，包括醫(yī)護(hù)人員額外的勞動(dòng)，也應(yīng)該是討論P(yáng)axlovid價(jià)值時(shí)需要考慮的。這方面也是有專業(yè)人員做研究。比如美國有個(gè)獨(dú)立的ICER，專門搗鼓藥品在美國上市的醫(yī)學(xué)價(jià)值——健康收益折算成錢是多少。2022年3月，ICER根據(jù)當(dāng)時(shí)的病死率重癥率等數(shù)據(jù)，估計(jì)Paxlovid的合理價(jià)格上限是一個(gè)療程3600-5800美元，也就是低于這個(gè)價(jià)格從醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來看都劃算。而12月，隨著美國重癥風(fēng)險(xiǎn)下降ICER更新了數(shù)據(jù)，認(rèn)為合理價(jià)格上限應(yīng)該降低到563-906美元一療程。當(dāng)然，每個(gè)國家地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，健康收益折算結(jié)果也不一樣。比如有的人可能覺得80歲以上老人的命不值錢，或者有些國家醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)不值錢。比較遺憾，醫(yī)保目標(biāo)價(jià)是不公開的，據(jù)說只有企業(yè)報(bào)價(jià)在目標(biāo)價(jià)的115%之內(nèi)才會(huì)進(jìn)一步往目標(biāo)價(jià)引導(dǎo)。不過這次醫(yī)保都愿意破例公布沒談攏，不如也把心理價(jià)位公布一下，好讓大家也看看在疫情最嚴(yán)重的時(shí)期，在黑市把Paxlovid炒到幾萬一盒，很多人求購來路不明的“仿制藥”時(shí)，醫(yī)保眼里健康的價(jià)值。5. 保障及時(shí)供應(yīng)更為關(guān)鍵就如前文所言，在公共衛(wèi)生的危機(jī)下，讓負(fù)責(zé)長(zhǎng)期醫(yī)療支出的醫(yī)保納入Paxlovid本身存在錯(cuò)位。多說一句，西方國家今年應(yīng)該會(huì)讓新冠疫苗、藥物等逐步走商業(yè)化，到時(shí)候才會(huì)有當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)與輝瑞等企業(yè)協(xié)商定價(jià)，而這些定價(jià)必然會(huì)比政府采購價(jià)高幾倍。也就是說醫(yī)保當(dāng)下的購買價(jià)與國外的訂購價(jià)，今后的差距可能更大。回到當(dāng)下國內(nèi)疫情的現(xiàn)實(shí)，關(guān)鍵的不是醫(yī)保去把價(jià)格再談下來一點(diǎn)，而是明確藥品供應(yīng)狀況，讓可以從Paxlovid這類有效的抗病毒藥物中獲益的人能及時(shí)拿到藥。如果我們看美國各年齡段以及養(yǎng)老院人士每十萬人在2022年1-9月的Paxlovid使用量（圖1）夏季BA.5高峰期65歲以上老人每十萬人約有1000人在用Paxlovid，根據(jù)這些估計(jì)如今美國確診新冠的感染者里超過三分之一用了Paxlovid。即便如此，美國仍然認(rèn)為這個(gè)藥的推廣還不夠。比如一些少數(shù)族裔使用偏少（圖2），非裔65-79歲老人中只有24%的感染者在4-7月用了Paxlovid。國內(nèi)現(xiàn)在高危人群用上的比例是多少？如果別人24%的比例覺得太低，我們是否有太多需要改進(jìn)？此外，Paxlovid的使用比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于在美國更早上市的默克口服藥Lagevrio，占據(jù)市場(chǎng)份額達(dá)90%（圖3）。Paxlovid成為新冠抗病毒藥物的首選是有科學(xué)原因的，是基于整體的有效性、安全性上的優(yōu)越性。醫(yī)保洽談失敗后，一些人想著默克口服藥來取代，或者八字沒一撇的在研藥、仿制藥，這些想法基于科學(xué)嗎？至于某家中標(biāo)公司大談什么讓利民眾，呵呵，讓利的前提也得是藥有用吧？在商言商，何必搞藏拙示仁這套把戲。有時(shí)候，說得太便宜，反而讓人擔(dān)心背后的代價(jià)更高。$信立泰(SZ002294)$

關(guān)鍵詞： 高危人群 發(fā)達(dá)國家 醫(yī)療保險(xiǎn)